申

请

人

信

息

○公民

姓 名

证件名称

证件号码

○法人、其它组织

机构名称

组织机构代码

营业执照信息

联系人

法人代表

联系方式

联系电话

邮政编码

通信地址

电子邮箱

提出申请的方式

○当面　　○邮寄　　○电子邮件　　○传真

受理机关名称

所需的政府信息

获取政府信息的方式（单选）

○当面领取　　○邮寄　　○电子邮件　　○传真

政府信息的载体形式（单选）

○纸质文本　　○光盘　　○磁盘　　

所需政府信息的用途

具体用途                                                                                               

类型：○生产　　○生活　　○科研　　○查验自身相关信息　　○其他

费用免除理由

○农村五保供养对象　　               ○城乡居民最低生活保障对象　　

○领取国家抚恤补助的优抚对象　　     ○有其他经济困难的

申请人签名（盖章）

申请时间

年      月      日

经办人